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Vida y Salud

Cáncer sin quimioterapia: una revolución silenciosa

Una dosis del fármaco dirigido Herceptin en Bethesda, Maryland, en 2016.Credit...Matt Roth para The New York Times

Seema Doshi se sitió conmocionada y aterrada cuando descubrió un bulto en su seno; más tarde confirmó que era canceroso.

“Alteró por completo mi vida”, dijo Doshi, dermatóloga del suburbio de Franklin, en Boston, que trabajaba en el sector privado y tenía 46 años al momento de su diagnóstico. “Pensé que no había más remedio, que tendría que someterme a quimioterapia”.

Estaba equivocada.

Doshi se benefició de una revolución silenciosa en el tratamiento del cáncer de seno que poco a poco ha reducido el número de personas a quienes se les recomienda someterse a quimioterapia. La quimioterapia se consideró durante décadas “la norma, el dogma” para tratar el cáncer de seno y otros tipos de cáncer, explicó Gabriel Hortobagyi, especialista en cáncer de mama en la clínica MD Anderson Cancer Center de Houston. Sin embargo, información de varias fuentes confirma lo que muchos oncólogos ya comentan: el método cada vez se aplica menos a los pacientes de cáncer.

Ahora existen pruebas genéticas capaces de revelar si la quimioterapia puede ser de ayuda. En muchos casos, existen mejores opciones de entre un creciente número de fármacos, como bloqueadores de estrógeno y sustancias que atacan proteínas específicas presentes en la superficie de los tumores y así destruyen el cáncer. Lo cierto es que los oncólogos están cada vez más dispuestos a eliminar los tratamientos que no ayudan en realidad.

En consecuencia, muchos pacientes cada año se evitan el temido tratamiento de quimioterapia y sus efectos secundarios, como pérdida de cabello, náusea y fatiga, además de la posibilidad de sufrir daños permanentes al corazón y a nervios de las manos y los pies.

Esta disminución en el uso del tratamiento de quimioterapia también se observa en algunos otros tipos de cáncer, como el de pulmón, que es la causa más común de muerte por cáncer entre hombres y mujeres en Estados Unidos, con un saldo mortal de más de 132.000 estadounidenses cada año. El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer entre las mujeres, matando a 43.000.

Sin embargo, la posibilidad de evitar la quimioterapia no está disponible de manera uniforme, y a menudo depende del lugar donde la persona es tratada y por quién.

Pero para algunos pacientes que tienen la suerte de acudir a determinados centros de tratamiento del cáncer, el curso de la terapia ha cambiado. Ahora, incluso cuando la quimioterapia está indicada, los médicos suelen administrar menos fármacos durante menos tiempo.

“Es un mundo totalmente distinto”, dice Lisa Carey, especialista en cáncer de mama de la Universidad de Carolina del Norte.

Robert Vonderheide, especialista en cáncer de pulmón de la Universidad de Pensilvania, recuerda la época en que comenzó a trabajar, hace unos 20 años.

“La gran discusión giraba en torno a dos opciones: darles a los pacientes dos tipos distintos de quimioterapia o tres”, dijo. Incluso había una prueba clínica para determinar si era mejor darles cuatro tipos de quimioterapia.

“Ahora incluso vemos pacientes con cáncer de pulmón avanzado y podemos decirles: ‘Nada de quimioterapia’”, dijo Vonderheide.

Acabar con el dogma
Los lineamientos para el tratamiento del cáncer de mama establecidos por el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos hace 30 años eran duros: quimioterapia para aproximadamente el 95 por ciento de las pacientes con cáncer de seno.

El cambio comenzó hace 15 años, cuando el primer fármaco específico para el cáncer de seno, Herceptin, se autorizó como tratamiento inicial para alrededor del 30 por ciento de pacientes con una proteína particular en la superficie de su tumor. Se indicaba junto con la quimioterapia y reducía a la mitad la probabilidad de reincidencias, y en un tercio la probabilidad de morir a causa del cáncer de seno, “prácticamente sin importar cuánta quimioterapia se utilizara, ni de qué tipo”, explicó Hortobagyi.

En algunos estudios, Herceptin y otros fármacos dirigidos incluso se administraron sin combinarlos con quimioterapia y dieron resultados sustanciales, añadió.

Estos resultados, señaló Hortobagyi, “comenzaron a hacer mella en el dogma” de que la quimioterapia era esencial.

Por desgracia, cambiar de terapia de cáncer no es una tarea fácil.

“Es muy inquietante” administrar menos fármacos, comentó Hortobagyi.

“Es mucho más sencillo dar un tratamiento combinado con otro y otro”, prosiguió, “basados en la promesa de que ‘si aplicamos también esto, podría tener mejores resultados’”.

Pero, con el paso del tiempo, cada vez más oncólogos han ido adoptando este enfoque, gracias a nuevas investigaciones y a la aparición de nuevos fármacos.

El cambio en el uso de la quimioterapia se refleja en varios conjuntos de datos recopilados a lo largo de los años. Un estudio de casi 3000 mujeres que recibieron tratamiento entre 2013 y 2015 reveló que el uso de quimioterapia en casos de cáncer de seno en etapas tempranas, que era del 26 por ciento, en esos años se redujo al 14 por ciento. Para pacientes con evidencia de cáncer en los nódulos linfáticos, solía emplearse quimioterapia en el 81 por ciento de los casos, cifra que se redujo al 64 por ciento.

Datos más recientes, recopilados por Jeanne Mandelblatt, profesora de medicina y oncología en Georgetown, y sus colegas, pero aún no publicados, incluyeron a 572 mujeres de 60 años o más inscritas en un estudio federal en 13 centros médicos. En general, el 35 por ciento de las mujeres mayores recibieron quimioterapia en 2012. Ese número se redujo al 19 por ciento a finales de 2019.

El abaratamiento y la rapidez de la secuenciación genética han desempeñado un papel importante en este cambio. La tecnología facilitó a los médicos el análisis de los tumores para ver si responderían a los fármacos dirigidos. Las pruebas genéticas que analizan conjuntos de proteínas en las células cancerosas predicen con precisión quiénes se beneficiarán de la quimioterapia y quiénes no.

Ahora hay en el mercado por lo menos 14 fármacos nuevos específicos para el cáncer de mama —tres de los cuales se aprobaron apenas el año pasado— y decenas más se encuentran en pruebas clínicas, además de cientos que se encuentran en etapa inicial de desarrollo.

Algunos pacientes han visto otros beneficios además de librarse de la quimioterapia. La supervivencia media para mujeres con cáncer de seno metastásico que pueden optar por el tratamiento con Herceptin se elevó de los 20 meses que se pronosticaban a principios de los años noventa a alrededor de 57 meses en la actualidad, y se esperan más mejoras a medida que salgan al mercado nuevos fármacos. Para las mujeres con tumores que se alimentan de estrógeno, la supervivencia media se elevó de alrededor de 24 meses a finales de los años setenta a casi 64 meses en la actualidad.

Ahora algunas se encuentran en remisión después de 10 o incluso 15 años de su tratamiento inicial, indicó Hortobagyi.

“En las reuniones sobre cáncer de mama, fue como si se prendiera un foco. ‘Oigan, es posible que curemos a estos pacientes’”, dijo Hortobagyi.

‘Algunos casos me mantienen en vela’
El oncólogo de Doshi, Eric Winer, del Instituto de Cáncer Dana-Farber en Boston, le dio buenas noticias: una prueba genética de su tumor indicaba que la quimioterapia no le beneficiaría en realidad. Sería suficiente una terapia hormonal para privar al cáncer del estrógeno del que se alimentaba.

Sin embargo, con todo y el miedo que le daba a Doshi la quimioterapia, le preocupó no someterse a ella. ¿Qué tal si su cáncer volvía? ¿La quimioterapia, con todo y sus dificultades, le daría mejores resultados?

Buscó una segunda opinión.

El médico al que consultó le aconsejó un tratamiento “muy agresivo”, dijo Doshi: una disección completa de los ganglios linfáticos seguida de quimioterapia.

Tuvo múltiples conversaciones con Winer, quien acabó discutiendo su caso con otros cuatro especialistas, todos los cuales recomendaron no aplicar quimioterapia.

A fin de cuentas, comentó Doshi, “mi esposo dijo que debía elegir a un caballo y entrarle a la carrera”.

Le dio el voto de confianza a Winer.

Su batalla interior es un reflejo de la lucha interna que libran los propios oncólogos. Se requiere valor para descartar la quimioterapia.

Una de las situaciones más difíciles, en opinión de Winer, es cuando la enfermedad de una paciente se encuentra en una etapa mucho más avanzada que la de Doshi —el cáncer había invadido tres nódulos linfáticos, pero nada más—, por lo que deja de ser candidata a uno de estos tratamientos. Si la paciente ya se ha sometido a varios tipos de quimioterapia, no es probable que someterla a más le ayude. Eso significa que no hay tratamiento.

Winer es quien debe darle a la paciente la devastadora noticia.

Susan Domchek, especialista en cáncer de mama de la Universidad de Pensilvania, comprende muy bien esas batallas.

“Es natural para todo oncólogo vivir preocupado siempre, porque puedes exagerar o quedarte corto en el tratamiento de tus pacientes”, explicó.

“Algunos casos me mantienen en vela”, dijo, “específicamente aquellos casos en que los riesgos y beneficios de la quimioterapia están casi al parejo, porque de cualquier forma hay mucho en juego”.

Las tasas de supervivencia de los pacientes de cáncer de pulmón se triplican
Cuando Roy Herbst, médico de Yale, comenzó su práctica en oncología hace unos 25 años, casi todos los pacientes con cáncer de pulmón en etapa avanzada recibían quimioterapia.

Con la quimioterapia, explicó, “los pacientes tenían algo asegurado: efectos secundarios”. No obstante, a pesar de estar en tratamiento, la mayoría de los tumores seguían creciendo y se esparcían. Menos de la mitad de sus pacientes seguían vivos un año después. La tasa de supervivencia a cinco años era solo de entre un cinco y un diez por ciento.

Esas deprimentes estadísticas se mantuvieron casi al mismo nivel hasta 2010, cuando comenzaron a aparecer las terapias dirigidas. Ahora existen nueve fármacos específicos para tratar a pacientes con cáncer de pulmón, tres de los cuales se aprobaron después de abril de este año. Alrededor de una cuarta parte de los pacientes de cáncer de pulmón pueden recibir tratamientos solo con estos fármacos, y más de la mitad de aquellos que comenzaron tratamiento con terapia dirigida hace cinco años siguen vivos. La tasa de supervivencia a cinco años para los pacientes con cáncer de pulmón en etapa avanzada casi llega al 30 por ciento.

Por desgracia, para la mayoría, llega el momento en que los fármacos dejan de funcionar, aseguró Bruce Johnson, especialista en cáncer de pulmón del instituto Dana-Farber. Entonces, la mayoría comienza a recibir quimioterapia, que es la única opción que les queda.

Otro tipo de tratamiento para el cáncer de pulmón, llamado inmunoterapia, se desarrolló hace unos cinco años. La inmunoterapia emplea fármacos para ayudar al sistema inmunitario a atacar al cáncer. Aunque dos terceras partes de los pacientes de un estudio todavía sin publicar llevado a cabo en el instituto Dana-Farber no eran elegibles para terapias dirigidas, la mitad podía recibir solo inmunoterapia, y otros más, inmunoterapia combinada con quimioterapia.

La inmunoterapia se aplica durante dos años. Gracias a este tratamiento, la esperanza de vida se ha elevado casi al doble, según Charu Aggarwal, especialista en cáncer de pulmón de la Universidad de Pensilvania.

Ahora, según David Jackman del instituto Dana-Farber, cada vez se reduce más el uso de la quimioterapia como único tratamiento inicial para el cáncer de pulmón, al menos en ese centro de tratamiento de cáncer, líder de investigación en el campo. Cuando examinó datos de su centro médico descubrió que, desde 2019, solo alrededor del 12 por ciento de los pacientes del instituto Dana-Farber recibieron quimioterapia como único tratamiento, dijo Jackman. Otro 21 por ciento de los pacientes recibieron terapia dirigida como tratamiento inicial, y del resto de los pacientes, el 85 por ciento recibió inmunoterapia sola o en combinación con quimioterapia.

En contraste, en 2015 solo 39 de 239 pacientes recibieron terapia dirigida como tratamiento inicial. El resto recibió quimioterapia.

Aggarwal dijo que estaba empezando a presenciar algo sorprendente: algunos de los que habían recibido inmunoterapia siguen vivos, están bien y no tienen ningún signo de cáncer cinco años o más después de su tratamiento inicial.

Dijo: “Empecé diciendo a los pacientes: ‘Te voy a tratar con intención paliativa. Esto no es curativo’”.

Ahora algunos de esos mismos pacientes están sentados en su clínica preguntándose si su enfermedad ha desaparecido definitivamente.

‘Es casi surreal’
Los síntomas de Chong H. Hammond eran ambiguos: pérdida de apetito y baja de peso a poco menos de 42 kilogramos.

“No quería verme en el espejo”, dijo.

Los médicos tardaron desde octubre de 2020 hasta marzo de este año en determinar qué pasaba. El diagnóstico fue cáncer metastásico de pulmón.

Entonces, Timothy Burns, especialista en cáncer de pulmón de la Universidad de Pittsburgh, descubrió que Hammond, quien tiene 71 años y vive en Gibsonia, Pensilvania, tenía un tumor con dos mutaciones inusuales.

Aunque no se ha probado un fármaco para pacientes con las mutaciones de Hammond, Burns es investigador en un ensayo clínico con pacientes como ella.

Le ofreció el fármaco llamado osimertinib, que se toma en tableta. Así pudo evitar la quimioterapia.

Diez días después comenzó a sentirse mejor y a comer de nuevo. Recuperó la energía para salir a caminar y ya no se quedaba sin aliento.

Burns dice que los tumores de sus pulmones casi han desaparecido y los que tenía en otras partes se han encogido.

Si Hammond hubiera recibido quimioterapia, su esperanza de vida sería de un año o un poco más, indicó Burns. Ahora, con el fármaco, es de 38,6 meses.

Burns está asombrado con los cambios que ha experimentado el tratamiento del cáncer de pulmón.

“Ha sido extraordinario”, dijo. “Todavía hablamos de supervivencia de un año, pero ahora más bien tenemos supervivencia de dos, tres, cuatro o hasta cinco años. Incluso tengo pacientes que toman los primeros fármacos específicos y llevan en tratamiento seis o siete años”.

Mark Catlin, quien recibe tratamiento en el instituto Dana-Farber, es uno de esos pacientes.

El 8 de marzo de 2014, Catlin, a pesar de no haber fumado nunca en su vida, descubrió un bulto del tamaño de una pelota de béisbol bajo su brazo. “Los médicos me dijeron que ojalá fuera cualquier cosa menos el pulmón”, dijo.

Pero sí era el pulmón. Ya se había extendido bajo su brazo y a otras áreas.

Algunos oncólogos de Appleton, Wisconsin, donde vive, querían comenzar el tratamiento con quimioterapia.

“No estaba muy contento”, comentó Catlin. Su hijo, que vive en el área de Boston, sugirió que fuera al instituto Dana-Farber.

Ahí, le dijeron que podía optar por una terapia dirigida, aunque era probable que dejara de funcionar después de un par de años. Ahora, con 70 años cumplidos, sigue con la terapia, siete años después: toma dos tabletas al día y no tiene efectos secundarios.

Monta su bicicleta y hace recorridos de entre 24 y 40 kilómetros a diario, o corre entre 6 y 8 kilómetros.

El precio de lista del fármaco que toma, crizotinib, fabricado por Pfizer, es de 20.000 dólares al mes. El pago que debe efectuar Catlin es de 1000 dólares al mes.

No importa, dice, “me mantiene vivo”.

“Es casi surreal”, dijo Catlin.

Por Gina Kolata – NYTimes

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